Psicología general: estudio de la conciencia y sus alteraciones

Árboles rosados, marzo 2018, MAS

La conciencia de define como la capacidad de responder mediante conductas adecuadas, desde el punto de vista médico y psicológico, a estímulos externos e internos. Una alteración de ésta puede dar lugar a estados de agitación extrema o a estados de inmovilidad absoluta. La conciencia es el reflejo de la realidad.

Bleuler, opinaba que la conciencia es indefinible y que es “la cualidad que diferencia al hombre de la máquina”. Distinguió cuatro tipos trastornos de la conciencia:

1. Trastorno por déficit de conciencia.

Aquellos en los que la persona no es capaz de despertar de su sueño con imposiblidad de dar respuestas adecuadas a los estímulos sensoriales e imposibilidad de orientarse en tiempo espacio y persona 

Letargia, somnolencia o sopor	Dificultad para mantener la alerta y la atención a pesar del esfuerzo sostenido del sujeto.
Obnubilación	Alteración más profunda, en la cual la persona se muestra en estado de distraibilidad, aparecen distorsiones perceptivas, auditivas y visuales, además de perturbación de todas las funciones intelectuales.
Estupor   - Estupor psiquiátrico (E.P.)   - Estupor orgánico (E.O.)	- La movilidad está suprimida. - La verbalización es incoherente o inteligible. - Neurológicamente, es el antecedente inmediato al coma. - E.P. aparece en la melancolía, esquizofrenia, catatónia e histeria, cede con barbitúricos. - E.O. existe disfunción cerebral difusa, no cede con barbitúricos.
Coma y muerte cerebral	Falta de respuesta a la estimulación, EEG plano durante 30 minutos, dilatación pupilar, ausencia de conciencia.

Para valorar el nivel de conciencia en la clínica neurológica se usa la Escala de coma de Glasgow que valora tres parámetros.

APERTURA DE OJOS	1. Ninguna 2. En respuesta al dolor 3. En respuesta a la palabra 4. Espontánea
RESPUESTAS VERBALES	1. Ninguna 2. Sonidos incomprensibles 3. Palabras inapropiadas 4. Habla desorientada 5. Habla orientada
RESPUESTAS MOTORAS	1. Ninguna 2. Respuesta extensora al dolor 3. Respuesta flexora al dolor 4. Retirada al dolor 5. Localización del estímulo doloroso 6. Obedece ordenes
Puntuación Total	O+V+M= de 3 a 15.
Interpretación	3-15……TCE leve 9-12……TCE moderado 0-8……..TCE grave

2. Trastorno productivo de la conciencia.

Son aquellas alteraciones que producen alucinaciones.

El onirismo o delirio del sueño es uno de los más representativos, dando lugar a actividad psíquica automática en la que aparecen fenómenos alucinatorios, sobre todo visuales de carácter escenográfico.

Estos trastornos suelen comenzar con alteraciones del sueño (pesadillas).

2.1. El término confusión se refiere a la incapacidad para distinguir la realidad de lo imaginado.

2.1.1. Estadio asténico-apático: se da principalmente en ancianos, precediendo cuadros tóxico confusionales u orgánico-cerebrales. Ottonson describió la sintomatología caracterizada como fatigabilidad-astenia-apatía, labilidad afectiva-irritabilidad, fluctuaciones de la atención, concentración y memoria, sensibilidad a la luz y el sonido e insomnio.

2.1.2. Estadio confusional: es la confusión entre el estadio anterior y el delirium. Geschwind describió los siguientes síntomas: apraxia ideacional (pérdida de coherencia), paramnesia (distorsión de la memoria), lenguaje incomprensible para describir su trabajo, inatención de estímulos ambientales que lleva a la amnesia del momento y lugar del estado confusional tras la recuperación del episodio, disgrafía (pérdida de coherencia en el lenguaje), desinhibición de la conducta habitual en pacientes con alteración frontal que adoptan tono jocoso y suele denominarse moria.

2.1.3. Delirium: desintegración de la conciencia en la que aparecen delirios caóticos, alucinaciones visuales y agitación psicomotriz, suele durar entre una y dos semanas, comprometiendo de manera importante la supervivencia.  

 Despersonalización y desrealización.

Edward  Mapother (1881-194), psiquiatra ecléctico ingles, describe en 1935 el término de desrealización  y el (Shell shock) "sentimientos de irrealidad del mundo externo". Mayer-Gross (1935)  sugirió que el término despersonalización debía reservarse para las modificaciones en el sujeto y utilizar el término desrealización, acuñado por Mapother, para designar los sentimientos de irrealidad del mundo externo. Reconoció que la  despersonalización  y la desrealización, aunque con frecuencia asociadas, no necesariamente aparecen juntas.

La despersonalización corresponde a la vivencia del cambio del yo y la desrealización implica la vivencia de cambio de ambiente externo.

La despersonalización se relaciona con la crisis de angustia o de pánico, y se caracteriza según Martin Roth (1917-2006), psiquiatra británico, por la pérdida de espontaneidad del movimiento o de las acciones, del pensamiento y de los sentimientos, así como la experiencia de conducta automática. 

Desde el punto de vista clínico, la despersonalización-desrealización  es un trastorno en el que el individuo se queja espontáneamente de la vivencia de que su propia actividad mental, su cuerpo, su entorno o todos ellos, están cualitativamente transformados, de manera que se han vuelto irreales, lejanos o mecánicos (faltos de espontaneidad).

El enfermo puede sentir que ya no es él el que rige su propia actividad de pensar, imaginar o recordar, de que sus movimientos y comportamiento le son de alguna manera ajenos, que su cuerpo le parece des vitalizad o, desvinculado de sí mismo o extraño, que su entorno le parece falto de colorido y de vida, como si fuera artificial o como si fuera un escenario sobre el que las personas actúan con papeles predeterminados.

En algunos casos, el enfermo puede sentir que se está observando a sí mismo desde cierta distancia o como si estuviera muerto.

La queja de pérdida de los sentimientos es la más frecuente entre estos diversos fenómenos.

Descripción fenomenológica o vivencia del enfermo:

- Fenómeno subjetivo.

- Sentimiento de extrañeza e irritabilidad.

- Experiencia desagradable.

- Alteraciones de las funciones mentales.

- Preservación de la cognición, el enfermo se da cuenta de lo que le ocurre (insigth).

            Alteraciones de la conciencia corporal.

Anosognosia	Indiferencia hacia la parte del cuerpo lesionada.
Asterognosia	No reconocimiento de objetos por el tacto sin ayuda de otros elementos sensoriales.
Prosopagnosia	Incapacidad de reconocer caras familiares.
Miembro Fantasma	Experiencia perceptiva de un miembro amputado.

3. Trastorno del estrechamiento del campo de la conciencia.

3.1. Estados crepusculares.

Suelen comenzar y ceder bruscamente, y cursar con amnesia del episodio. La duración suele ser desde varias horas hasta días, y la intensidad puede ser variable, desde formas leves que no pueden ser percibidas por el sujeto ni sus allegados, hasta formas muy graves con gran automatización e impulsividad en la conducta e importante desorientación.

Dentro de los estados crepusculares nos encontramos con los “estados crepusculares de los alcohólicos”,  que tienen lugar cuando a un estado de embriaguez se le suma un estado crepuscular. A menudo son desencadenados por la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol, y sus consecuencias suelen ser particularmente destructivas y violentas.

La mayor parte de estados crepusculares aparecen en el contexto de epilepsias o de trastornos histéricos.

3.2. Disociación hipnótica.

Es otro estado de restricción de la conciencia, cuyo elemento central es la sugestión.

3.3. Personalidad doble o múltiple o identidad múltiple.

Existencia de dos o más personalidades, una de las cuales toma el control de la conducta recurrentemente. Este fenómeno puede derivar bien de reacciones emocionales caracterológicas, secundarias a acontecimientos traumáticos, o bien de situaciones de simulación.

4. Trastorno por alteraciones positivas de la conciencia:

4. 1. La hipervigilia, prototipo de estas alteraciones, es la consecuencia de la exaltación de las bases neurobiológicas de la atención y la alerta. Es un trastorno del nivel de conciencia, pero a diferencia de los anteriores, en este caso el nivel de conciencia  parece patológicamente elevado.

4.2. La agnosia es la incapacidad para identificar un objeto mediante un sentido o varios. Su diagnóstico es clínico, a menudo incluye la realización de pruebas neuropsicológicas, con imágenes cerebrales (TAC, RMN) para identificar la causa. Tipos:

Agnosias visuales	Incapacidad de reconocer o categorizar objetos que se presentan visualmente.
Agnosias táctiles	Incapacidad de reconocer objetos por el tacto.
Agnosias auditivas	Incapacidad para entender el lenguaje normal (sordera verbal) o reconocer una serie de sonidos con música (amusia sensorial).
Agnosias corporales	Incapacidad para identificar o reconocer la totalidad del propio cuerpo (somatognosia), la mitad lateral (hemi-somatognosia), o solo una parte del cuerpo (autopagnosia) como por ejemplo los dedos.
Agnosias motoras	También denominadas apraxias, el paciente tiene dificultad para memorizar o recordar esquemas sensoriomotores.

           

Bibliografía

Bleuler E. Tratado de psiquiatría. 3ª  ed. española. Madrid: Espasa-Calpe; 1971. p. 456.

Henriksen MG, Parnas J. Self-disorders and schizophrenia: A phenomenological reappraisal of poor insight and noncompliance. Schizophr Bull. 2014; 40: 542-547.

Sass L. Delusion and double bookkeeping. En: Fuchs T, Breyer T, Mundt C (Eds.). Karl Jaspers’ Philosophy and Psychopathology. New York: Springer; 2014. p. 125-147.

Schneider K. Psicopatología Clínica. 14ª ed. (Trad. A. Sánchez Pascual). Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología; 1997. p. 181-182.