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| Mas, 2018 |
En el post de hoy,
conocidos los últimos acontecimientos sobre los polvos de talco de la
farmacéutica Johnson & Johnson, portadores, al parecer de amianto o asbesto
(producto cancerígeno), me ha parecido oportuno elaborar un post que recoja aspectos de interés medico legal de la intoxicación por amianto y patología.
Respecto a los conocidos polvos de talco, aunque la multinacional lleva años intentado demostrar
que sus productos no son causa de patologías (mesotelioma y cáncer de ovario), conviene destacar que hace escasos meses un Juzgado condenó a la farmacéutica a pagar 4.690
millones de dólares a 22 mujeres y a sus familiares.
Así pues, pasamos a
dar unas pinceladas bajo el prisma médico legal de este tóxico en el que
abarcaremos: las características y propiedades físico químicas, la
clasificación, las fuentes y etiología de la intoxicación, mecanismo de acción
del asbesto, manifestaciones clínicas, dosis tóxica, métodos de diagnostico,
recomendaciones y legislación europea.
Pero antes de ello,
hay que decir que el Departamento de
Salud y Servicios Humanos (DHHS), la Organización Mundial
de la Salud
(OMS/WHO) y la Agencia
de Protección Ambiental (Environmental Prootection Agency- EPA) de los EEUU ha
determinado a las fibras de asbesto como carcinógenas para las personas.
Introducción
Hay
que señalar que el asbesto está considerado como residuo especial (peligroso)
según el catálogo de residuos (CER); debe recogerse separado del resto de
residuos y se ha de embalar y etiquetar mediante métodos muy cuidadosos
Asimismo,
en 1978 una resolución del Parlamento Europeo declaró al asbesto sustancia
cancerígena. Las variedades más perjudiciales para la salud, el asbesto azul y
el asbesto marrón, fueron prohibidas en España en 1984 y 1993, respectivamente.
En 1999, en virtud de una Directiva de la Unión Europea , se
prohibió la comercialización y el uso de cualquier tipo de asbesto.
En
diciembre de 2001 España se adelantó al plazo máximo previsto por la UE y prohibía la
comercialización y utilización de crisotilo (asbesto blanco); el único tipo que
todavía seguía siendo utilizado en España mediante la Orden Ministerial
de 7 de diciembre de 2001. El 15 de junio de 2002 entró en vigor en España la
prohibición de fabricar productos que contengan asbesto.
Hasta
el 15 de diciembre de 2002 se podía comercializar e instalar productos con
asbesto fabricados antes del 15 de junio de 2002. La legislación española sobre
el asbesto está desarrollada por el Real Decreto 396/2006 de 31 de marzo. En él
se establece las disposiciones mínimas de seguridad y salud aplicables a los
trabajos con riesgo de exposición al asbesto.
Las
intoxicaciones por polvo de amianto y asbesto quedan recogidos en el Real
Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de
enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social
y se establecen criterios para su notificación y registro
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| (https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2006-22169) |
Propiedades físico-químicas
El
asbesto o amianto está formado por un conjunto de silicatos hidratados
microcristalinos fibrosos y en cadena que se producen de forma natural en el
ambiente. Debido a su composición química, son minerales resistentes al calor
(se destruyen a temperaturas superiores a 800 °C ). Son resistentes a
los álcalis (crisotilo) y a los ácidos (sobre todo amosita y crocidolita), por
lo que estos últimos se utilizan en la industria como aislantes.
Las
fibras de crisotilo son flexibles (se utilizan en la industria textil),
mientras que las fibras de los anfíboles son más quebradizas. Son
incombustibles e insolubles y presentan importante resistencia eléctrica y al
desgaste, por lo que se consideran indestructibles. Por todo ello, las fibras
de asbesto se consideran biopersistentes, es decir, permanecen mucho tiempo en
el tejido pulmonar, con el riesgo de patogenicidad que ello comporta.
Por
tanto, gracias a sus propiedades fisicoquímicas el amianto se ha utilizado de
manera profusa en muchos sectores productivos ya que es: incombustible, un buen
aislante térmico, absorbe el ruido, resiste la abrasión, las temperaturas, la
electricidad, los agresivos químicos y los microorganismos etc.
Clasificación de los asbestos
Con
el término asbesto ("inagotable", "indestructible") se
denomina a un grupo de minerales fibrosos con distinta composición química y
configuración. Aunque su utilización data de antiguo, fue a partir del siglo
XIX cuando comenzó a utilizarse en la industria, y se empleó de forma creciente
hasta estas últimas décadas, cuando, tras determinarse su gran poder
patogénico, ha decrecido su uso.
El
asbesto más utilizado en la industria es el crisotilo (un 95% de la
producción), seguido de la crocidolita y amosita, a gran distancia del resto.
Fuentes
de exposición y usos
Existen 3 fuentes de exposición:
ocupacional, doméstica y ambiental.
a) La exposición doméstica es la que tienen los familiares de los
trabajadores del asbesto al quedar fibras en la ropa de trabajo. También es
debida a exposiciones contaminantes dentro del hogar.
b) La exposición ambiental se da sobre todo en los países donde se
explota el mineral de asbesto, como Sudáfrica, Australia, Canadá, etc., donde
se ha detectado en varios kilómetros alrededor de las minas empolvamiento con fibras
de asbesto y en los que los casos de cáncer de pulmón y mesotelioma son muy
superiores a lo esperado. En otros países donde el subsuelo es rico en mineral
de asbesto, como se ha demostrado en Turquía (erionita) y Córcega y Chipre
(tremolita), la incidencia de mesotelioma es muy superior a lo previsto. Afecta principalmente a las personas que residen
cerca de un punto de emisión de asbesto e inhalan el polvo de asbesto disperso
en el aire. Las fibras de asbesto pueden pasar al aire o al agua no sólo debido
a causa de los productos de asbesto manufacturados sino también por la
degradación de depósitos naturales. El agua potable puede contener asbesto
procedente de fuentes naturales o de tuberías de fibrocemento que contienen
asbesto. Las fibras y las partículas de asbesto de diámetro pequeño pueden
permanecer suspendidas en el aire durante largo tiempo y ser transportadas
largas distancias por el viento y el agua antes de depositarse. Las fibras de
asbesto no pueden movilizarse a través del suelo permaneciendo inalteradas
durante largo tiempo dado que no son degradadas a otros compuestos (Mossman, BT.
et al.2007).
c) La exposición laboral es la que ocurre en el lugar de trabajo. La
mayoría del amianto se utilizaba antaño en la elaboración de productos de
amianto-cemento, para la fabricación de losetas, tableros y tubos a presión,
como aislante térmico en calderas y tubos, como protección contra incendios de
tabiques y vigas de edificios y para la mejora de la resistencia al fuego de la
celulosa y otros materiales. La Orden Ministerial de 31 de octubre de 1984
incluye en su ámbito de aplicación las siguientes actividades:
a) albañilería
fumista, cuando se use material de amianto
b) astilleros y desguace de barcos
c) extracción, preparación y acarreo
de amianto
d) fabricación de filtros flotas
e) industrias de aislamientos de amianto
f) industrias de cartonaje de amianto
g) industrias textiles de amianto
h) industrias de amianto-cemento
i) operaciones de demolición de
construcciones, si hay presencia de amianto
j) fabricación y reparación de
zapatas de frenos y embragues
k) recubrimientos con amianto de
tuberías y calderas
l) tintorería industrial
m) transporte, tratamiento y
destrucción de residuos que contengan amianto
n) todas aquellas otras actividades u
operaciones en las que se utilice amianto o materiales que lo contengan,
siempre que exista riesgo de que se emitan fibras de amianto al ambiente de
trabajo.
Por su parte, la Orden Ministerial
de 7 de enero de 1987 incluye en su ámbito de aplicación:
a) trabajos de demolición de
construcciones, si existe riesgo de que haya amianto
b) trabajos y operaciones destinados
a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de edificios, estructuras,
aparatos e instalaciones
c) desguace de navíos o unidades de
cuyos materiales forma parte en su composición el amianto
d) trabajos de mantenimiento y
reparación de edificios, instalaciones y unidades en las que exista riesgo de
desprendimiento de fibras de amianto.
La crocidolita, cuyo uso está
prohibido en España desde el año 1987, se utilizaba en la fabricación de
tuberías de presión, como aislante ignífugo en construcción y como reforzante
de plásticos, por su gran resistencia mecánica.
En la actualidad, el riesgo más
elevado de exposición a amianto lo presentan los trabajadores que participan en
tareas de desamiantado y los que, durante su trabajo, encuentran amianto de
improviso (mantenimiento y reparación de edificios, fábricas, buques y trenes).
Los trabajadores de la construcción son los que presumiblemente más expuestos
están (uso que ha tenido durante décadas), también los que trabajan en la
minería, industria automovilística,
especialmente en los procesos de reparación y demolición, ya que pueden estar
expuestos a altos niveles de asbesto en el aire.
Etiología médico legal de la
intoxicación
La
más frecuente es la accidental (domestica, laboral, ambiental), muy rara la
suicida y la homicida por las propiedades físico químicas del tóxico.
Mecanismo de acción
Los
productos que contienen asbesto no presentan riesgos para la salud si las
fibras que lo conforman permanecen fuertemente unidas, pero se convierten en
perjudiciales cunado los materiales que las contienen se rompen o desgastan y
las fibras se inhalan cuando son liberadas al entorno.
Las
fibras de asbesto de menor tamaño (3 micras) llegan al organismo principalmente
por vía respiratoria alcanzando las vías aéreas inferiores. La capacidad de
penetración de las fibras en las vías respiratorias influye en la longitud y
configuración de las mismas (Foá, V. et al 1999). Las células más afectadas son
los macrófagos, las células mesoteliales, los neumocitos y los fibroblastos.
Las
fibras cortas son capturadas por los macrófagos y transportadas a los ganglios
linfáticos, bazo u otros tejidos, mientras que las fibras largas (superiores a
5 micras), -situadas
en las vías aéreas terminales-, son fagocitadas recubriéndose de un compuesto
ferroproteíco (cuerpos de asbesto), en un proceso que dura de escasos meses a
años.
La
fibra de asbesto tiene dos acciones, por un lado aumenta la permeabilidad de la
membrana celular y por otro, aumenta la acción sobre la membrana de los
lisosomas secundarios (sobre todo en macrófagos), lo que da lugar a la
liberación de enzimas que lesionan el parénquima pulmonar.
La
respuesta de los macrófagos y la de las células endoteliales o los polimorfonucleares
es el principal desencadenante de la fibrogénesis (Miserocchi, G. et al, 2008).
La liberación de interleucinas y otros mediadores como los agentes oxidantes,
por las células mesoteliales, sería la responsable de la fibrosis pleural.
Los
mecanismos de la carcinogénesis son desconocidos, pero estudios con animales parecen
implicar a las fibras más finas y largas, las cuales provocarían un bloqueo de
la citoKinesis, provocando cambios en el genoma que llevarían a una
transformación neoplásica y posterior progresión de las células tumorales.
También se ha descrito la generación de daño en el ADN por la acción de
radicales hidroxilo con la mediación del hierro de la superficie de las fibras
de asbesto y del calcio intracelular. La
acción de los oxidantes afectaría tanto al parénquima pulmonar como a las células
mesoteliales de las pleuras (Jaurand, MC et al, 2005).
Las
fibras de asbesto se pueden eliminar a través de las heces o la orina. La
eliminación de fibras (retenidas en el manto mucoso de las vías respiratorias o
en las células que las han captado en áreas no ciliadas) es rápida, de minutos
a unas doce horas y su efectividad alcanza el 98%.
Manifestaciones tóxicas producidas
por asbesto
Existen
evidencias de que el asbesto puede ser un agente etiológico de distintos tipos
de cáncer (estómago, intestino, riñón, ovarios, etc.). Una exposición corta a
altos niveles de asbesto o respirar altos niveles de fibra de asbesto por largo
tiempo, pueden producir lesiones que aparecen como cicatrices en el pulmón y en
la pleura.
Otros
autores especifican que la inhalación de una sola fibra puede ser suficiente
para desencadenar un cáncer de pulmón. Para ellos, no existe un nivel seguro de
exposición al amianto, salvo el nivel cero de fibras en el ambiente.
El
riesgo de que se presente una enfermedad asociada al asbesto está relacionado
con: - La concentración de las fibras presentes en el aire.
-
La duración de la exposición, la frecuencia de exposición.
-
El tamaño de las fibras inhaladas.
-
El tiempo transcurrido desde la exposición inicial.
El
aumento del riesgo para la salud no está relacionado con la cantidad de asbesto
que contiene un producto. En general, las serpentinas presentan menor toxicidad
que los anfíboles. Asimismo, respecto a los anfíboles, la amosita (asbesto
marrón) presenta menor toxicidad que la crocidolita (asbesto azul) (Becklake,
MR. et al, 2007).
Los
principales efectos sobre la salud derivados de la exposición al asbesto son
según Roggli, VL. et al (2008) :
-
La asbestosis (fibrosis pulmonar)
-
El cáncer de pulmón
-
El mesotelioma maligno (pleural o peritoneal)
-
Las placas pleurales
-La
asbestosis, en definitiva, es una fibrosis intersticial pulmonar difusa capaz
de producir la muerte en individuos expuestos a altos niveles de asbesto
durante un cierto tiempo (Lauwerys, R., 1994). Su evolución es lenta pudiendo
pasar 20 años o más entre la exposición a las fibras de asbesto y el comienzo
de la enfermedad.
Las
fibras inhaladas causan irritación de los tejidos pulmonares, que hacen que se
produzcan cicatrices que ocasionan insuficiencia respiratoria. También aparece
tos y dilatación del corazón. Se ha demostrado que los casos de asbestosis son
más frecuentes en las zonas costeras y con un nivel medio-alto de desarrollo
industrial (industrias navales, textiles, fibrocemento, automoción, etc.).
-
El mesotelioma maligno es un tumor maligno del mesotelio, que puede afectar a
la pleura y al peritoneo en el 80% y 20% de los casos respectivamente. Suele
tener un tiempo de latencia de entre 20 y 40 años. El mesotelioma pleural cursa
con derrame pleural, disnea y dolor torácico. El mesotelioma aparece con
independencia del hábito tabáquico (Sinninghe-Damsté, HE., et al, 2007)
-
Cáncer de pulmón es posible que exista una relación dosis-respuesta entre el
riesgo de contraer cáncer de pulmón y el nivel de exposición al asbesto;
exposiciones muy bajas parece que no incrementan el riesgo.
Los
niveles de asbesto en el aire que conducen a enfermedad del pulmón dependen de
varios factores:
-
Duración de la exposición
-
Tiempo transcurrido desde el comienzo de la exposición
-
Fumador
Presenta
un período de latencia largo y se manifiesta entre 15 y 40 años después de la
exposición. Entre los síntomas que aparecen son pérdida de apetito y de peso,
cansancio, dolor torácico, hemoptisis de sangre. El riesgo de cáncer de pulmón
se incrementa notablemente si la exposición al asbesto se combina con el hábito
tabáquico (Albin, M. et al, 1999)
-
Las placas pleurales son focos bien definidos, grisáceos, de tejido fibroso sin
elementos celulares. Su superficie puede ser lisa o con nódulos mas o menos
grandes además de multiformes. Se localizan en la pleura parietal que recubre
las costillas y en las cúpulas diafragmáticas.
Evaluación y diagnóstico
Al
ser el asbesto una fibra, la imagen radiológica
es distinta a la observada en otras enfermedades como la silicosis y la
neumoconiosis. En la asbestosis, el predominio es basal y periférico, y a
menudo forma una imagen “en puercospín” alrededor de la silueta cardíaca. Esta imagen
radiológica no se acompaña de adenopatías mediastínicas ni hiliares, tampoco se
asocia a calcificaciones parenquimatosas, pero sí se relaciona con frecuencia a
la presencia de acropaquía. Las fibras del asbesto que consiguen penetrar hasta
las vías respiratorias inferiores, pueden formar cuerpos ferruginosos, que son
fibras recubiertas de ferroproteína.
Los
cuerpos ferruginosos, al contrario que las fibras de asbesto, son visibles con
facilidad mediante microscopio óptico, y constituyen un marcador inestimable de
exposición al asbesto; el hallazgo en el tejido pulmonar de más de un cuerpo
ferruginoso por campo en un paciente con fibrosis pulmonar se considera
suficiente para el diagnóstico de
asbestosis.
Del
mismo modo, el hallazgo de cuerpos ferruginosos en el esputo, en el
broncoaspirado o en el lavado broncoalveolar confirma la existencia de un
antecedente laboral significativo, aunque este hallazgo debe tenerse en cuenta
sólo como un marcador de exposición, no de enfermedad.
Ante
un derrame pleural en el paciente con antecedente de contacto con asbesto en el
que el diagnóstico no sea evidente, la exploración con mayor rendimiento
diagnóstico es la escopia pleural, que permite observar la superficie pleural
y tomar muestras para estudio biópsico.
Los
bajos niveles de asbesto pueden medirse en la orina, las heces, líquidos
mucosos o en lavados pulmonares de los individuos. Los niveles mayores al
promedio tolerado de fibras de asbesto en tejidos, pueden confirmar la
exposición, pero no predice si se afectará la salud.
Prueba
de ello es que algunas personas se afectan aún cuando la contaminación de la
atmósfera está por debajo del nivel tolerable (Lauwerys, R., 1994) La expresión
fibras-año/cm3 representa el producto de la concentración media en asbesto en
la atmósfera de trabajo (solo cuando se cuentan con las fibras de más de 5 μm
de longitud, de diámetro inferior a 3 μm y cuya relación longitud-grosor sea
superior a 3) y el número de años de exposición a esta concentración (Lauwerys,
R., 1994).
Según
la BOHS (1986) para
una vida profesional de 50 años, la concentración tolerable de crisotilo debería
ser inferior a 2 fibras/cm3; para exposiciones más cortas que la exposición
acumulada no sobrepase las 100 fibras año/ cm3. La misma norma se ha propuesto
para la amosita.
En
1983, la Comisión
de la Comunidad
Económica Europea publicó la siguiente limitación:
- Para las
formas de asbesto que no sean la crocidolita: 1 fibra/cm3
- Para la
crocidolita: 0,5 fibras/cm3 (en Bélgica la norma es de 0,15 fibras/cm3).
- Amosita: 0,5
fibras/cm3
- Crisotilo: 2 fibras/cm3
- Crocidolita: 0,2 fibras/cm3
- Otras formas
de asbesto: 2 fibras/cm3
El
diagnóstico clínico se basa en una anamnesis laboral detallada que incluye
datos de la historia laboral, un examen físico y pruebas de diagnóstico (Szeszenia-Dabrowska,
N., 2002). La radiografía de tórax es la mejor herramienta para detectar
cambios en los pulmones que resultan de la exposición al asbesto. Asimismo, las
pruebas de función pulmonar y los sondeos computarizados en tres dimensiones
del pulmón también ayudan en el diagnóstico de enfermedades relacionadas con el
asbesto.
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