La entrevista psiquiátrica

Concepto de la entrevista Psiquiátrica

Es un encuentro entre personas en situación especial, donde se aplica una técnica de investigación médica que permite la obtención de información semiológica para sintetizar un diagnóstico presuntivo sobre un trastorno o una enfermedad mental.

¿Quiénes participan en la entrevista?

Siempre dos personas

a.- Una el entrevistador que es  técnico en la materia (terapeuta o médico Psiquiatra)

b.- Y otra persona que necesita de este tipo de conocimiento,para ser asistida y tratada ( el paciente o el entrevistado).

En cuanto a las características del enfermo, podemos distinguir dos grupos:

            1.- Los que van voluntariamente a la consulta:

...Enfermos ansiosos.

...Enfermos con trastornos groseros neurológicos (temblores, tics, etc.).

...Los que sufren insomio.

...Los obsesivos graves.

...Los que están inhibidos en el rendimiento.

2.- Los que no van directamente: llevados por la familia porque en algún momento han notado una extrañeza en el comportamiento de la persona.

REGLAS GENERALES QUE EL EXPLORADOR HA DE TENER EN CUENTA FRENTE A UN ENFERMO PSÍQUICO:

. No discutir las vivencias (reales o no). 

. No implicarse con el mundo del enfermo. 

desde siempre se ha dicho que al enfermo mental “hay que darle siempre la razón”, actitud que nunca debe adoptarse, es absurdo polemizar sobre las vivencias del enfermo, sabiendo que la anormalidad que presenta es un problema médico y no lógico. Pero por otro lado, tampoco puede complicarse diciendo que sus vivencias son reales, pues empeoraría más su comportamiento. 

Así pues, tenemos que:

. En enfermos con  alucinaciones: Hay que tener en cuenta que las alucinaciones tienen corporeidad por lo que se viven como si fueran reales. En estos casos, no se podrá preguntar ¿ve usted fantasmas? ¿ve usted cosas que no existen? ¿ve cosas falsas?. Para el enfermo “existen”. Pero tampoco, se podrá complicar diciendo que lo que el enfermo ve es real, sino que le dirá algo parecido a: “Estoy seguro que usted ve u oye lo que cuenta, y que es real para usted, ¿pero cómo se explica que un familia ni yo veamos ni oigamos lo mismo? Con esto le hacemos adoptar, posiblemente un apostura más crítica a sus vivencias.

. En enfermos delirantes: Un enfermo cree que todos se ríen de él, el médico le puede decir que “el no ve nada por qué la gente tenga que reírse, pero que intentará ayudarle?. Igualmente sufre un síndrome de alusión significativa, creyendo que la radio, la televisión hablan de él el explorador puede contestarle que no cree que su persona tenga tanta importancia para que estos medios de comunicación se ocupen de él, aunque el enfermo así lo perciba.

. ¡Cuidado con los querulantes! Aquí, la postura del explorador es a menudo muy comprometida pues el enfermo casi siempre quiere hacerle cómplice de sus razones patológicas. 

. Incluso el explorador puede afirmar que, si él tuviese su enfermedad oiría las voces o vería lo que el enfermo ve. De esta manera se evita la postura despectiva que desagradaría al enfermo.

. La “falsa “invulnerabilidad”. Es muy frecuente por desgracia. El explorador presume de que la actitud del enfermo por más grosera que sea no le afecta, porque se considera superior. Con este modo de actuar se rompe el clima de autenticidad, y por tanto el rappport tan necesario en toda entrevista psiquiátrica. Si el enfermo se comporta groseramente, debe indicársele que molesta la grosería, y que el enfermo no tiene derecho a ofenderle tan rápidamente, por lo que se invita a adoptar una actitud digna como la que se le muestra a él por parte del explorador.

Por consiguiente, es importantísimo evitar en lo posible la consulta domiciliaria ya que el domicilio es el cuartel general del enfermo, pudiendo tomar posturas abiertamente agresivas, que nunca adoptaría en el despacho o clínica del explorador.

. En la “agitación psicomotriz” el enfermo debe llevarse siempre a un hospital psiquiátrico. Si el enfermo no está agitado pero sin embargo no quiere ser explorado, es conveniente esperar a que el enfermo pida ayuda, por lo que es aconsejable que al enfermo, siempre con una estrecha vigilancia , se le recluya unos días en un hospital y no sea visto por el psiquiatra hasta que solicite ser asistido incluso con protestas ¿si estoy enfermo, ¿por qué no me visita el médico?

“El explorador ha de buscar desde la primera entrevista suscitar al enfermo su colaboración”.

Hay que evitar el “engaño”: si el psiquiatra engaña al paciente pierde toda su confiabilidad y no habrá una verdadera entrevista psiquiátrica ya que no se hace en un plano de autenticidad. En psiquiatría no valen ni siquiera las “mentiras piadosas” por lo que hay que evitar las “entrevistas fingidas”. Con frecuencia le proponen al psiquiatra que visite aun enfermo haciéndose pasar por un amigo de la familia pero obviamente este engaño será descubierto cuando el psiquiatra tuviera que explorarlo o hacerle preguntas íntimas.

Algunos pacientes insinuan al médico que la entrevista no se haga en su consulta sino en un lugar público, como una cafetería por ejemplo, para “así tener más confianza y menos distancia, máximamente cuando han de resolverse problemas psicológicos”. Tal situación es inadmisible; pues si bien la entrevista psiquiatrica exige una comunicación especial, esta comunicación a su vez exige un “clima afectivo” especial también para que sea psiquiátrico. Y ello requiere “una distancia existencial determinada entre médico y paciente” que la distingue de la confidencia.

“No hay que engañar nunca al paciente, ni siquiera para ingresarlo”, en estos casos el psiquiatra tiene que decir al paciente que está enfermo y que por su bien se aconseja el internamiento en un hospital psiquiátrico para curarle, incluso en contra de su voluntad, pero ¡no como castigo!.

¿Dónde se realiza la entrevista?

En un “despacho o consulta médica”, ¿por qué? Por ser un lugar específico y adecuado para esa tarea, es reconocido claramente por el paciente (en la gran mayoría de los casos), es el ámbito habitual de trabajo del médico, es aceptado para estos fines por la sociedad.

De esta manera el paciente sabe donde va o es llevado (en caso contrario el médico debe aclarárselo desde un principio).

El médico tiene un adecuado manejo del lugar (esto permite una actitud más relajada de su parte) y además tiene importancia médico-legal ante la eventualidad de un problema o accidente.

Existen muy pocas excepciones para las entrevistas a domicilio (solamente en un caso de severo impedimento físico, agorafobia grave o alguna circunstancia verdaderamente severa).

¿Cuándo se realiza la entrevista?

-A una hora previamente determinada (turno).

-En el momento en que se presente el paciente (en el caso de las guardias, por ejemplo).

¿Por qué se realiza la entrevista? (motivo).

Porque en determinados casos una persona es superada en su individualidad para resolver el problema o trastorno mental por sí misma.

Esto puede ser inferido por el paciente mismo (es el caso en que éste solicite ayuda: neuróticos, algunos casos de depresión, etc.) o por otras personas (familiares, vecinos, policía, etc.) en casos de psicóticos, psicópatas, etc.

¿Cuál es la finalidad de la entrevista?

Para el paciente, conseguir alivio a su padecimiento o al menos clarificar su problema.

Para el médico, obtener un diagnóstico que permita una terapéutica y un pronóstico a fin de beneficiar al paciente.

¿Cuánto debe durar una entrevista?

El tiempo empleado dependerá siempre del caso, por lo general no más de sesenta minutos.

Etapas de la entrevista.

Estas son tres:  

1.- Pre-entrevista.

Para algunas escuelas, la entrevista comienza en el mismo momento en que se conoce que hay que practicar un reconocimiento. Y es en momento cuando el médico conoce sobre la predisposición del paciente. En nuestro caso, exploraciones psiquiátricas judiciales, los examinados la mayoría de las veces están poco o nada predispuestos.

2.- Entrevista propiamente dicha.

Comienza cuando se lleva a cabo el encuentro personal. Es importante tener en cuenta si acude solo o acompañado, y el retraso o adelanto con respecto a la hora acordada.

Es recomendable saludar al paciente estrechándole la mano y llamándole por su apellido.

El médico debe presentarse con su nombre y especialidad (no es bueno comenzar una relación con una mentira)

El tono del saludo debe ser cortés, pero no efusivo ni cortante. En este primer paso ya vamos a notar varios elementos semiológicos: El paciente se para (en la sala de espera, por ej.) y ya estamos observando cómo camina, cómo está vestido, si viene encorvado, si nos mira o no.

El dar la mano es un hecho muy significativo; la mano dada con moderada firmeza, puede transmitir seguridad; la mano laxa "tipo pescado"; la mano "formal" porque sí, de la indiferencia; la mano que se aferra al terapeuta, como pedido de apoyo. El saludo "rompemano" de aquel que quiere transmitir una seguridad que no tiene; la mano transpirada, de la ansiedad. La mano que sólo roza, para no contagiarse, de algunos obsesivos. El que rehuye el saludo, etc.

La forma de mirar: la mirada de frente, la mirada esquiva, la mirada baja del depresivo o tímido, la mirada de soslayo del desconfiado, la mirada desafiante.

El rostro y su gesto: el gesto de autoridad del paranoide y de los megalómanos. El gesto de abatimiento del depresivo. El indiferente, de algunos esquizofrénicos. El gesto de perplejidad de algunos confusos. El gesto de desesperación en las crisis de angustia. El gesto sobreactuado del histérico.

La vestimenta: la prolijidad y el detalle en algunos paranoides, el descuido en el depresivo grave, la ornamentación del delirante megalómano, y el descuido y la falta de aseo en algunos esquizofrénicos, el acento seductor de ciertas histéricas, etc.

La marcha: el paso firme y arrogante de los paranoides y megalómanos, el paso lento del melancólico, la marcha a pequeños pasos del parkinsoniano, y las propias de las alteraciones neurológicas.

A continuación se le solicita que pase y se le indica el lugar donde debe sentarse (estos pequeños detalles alivian la ansiedad del paciente).

Hay que aclarar desde el principio en que consiste una entrevista psiquiátrica judicial y el motivo, nunca engañar al paciente.

El paciente valora el grado de interés que demuestra el médico su habilidad para crear un clima adecuado, la forma y tono que utiliza para hacer las preguntas, y a su manera, también evalúa los conocimientos del terapeuta.

Se anotan en la historia clínica, los datos de identificación. Esta es una manera de relajarse tanto del terapeuta como del paciente. Es apoyarse en algo, como para distender un poco el clima. La toma de datos a su vez es útil por el hecho de que ya lo vamos conociendo. Esto no puede prolongarse más allá de 3 o 4 minutos, de lo contrario "enfría" la relación y es contraproducente, aún más si el paciente esta muy ansioso.

Hay que desechar las preguntas del tipo: ¿Qué le pasa? ¿Qué le ocurre?.

No es conveniente usar el modo imperativo del tipo: "¡Hable!", "¡Comience!", etc., ya que el propósito es facilitar la comunicación en un clima ya entorpecido por la ansiedad del primer encuentro.

En todo momento el psiquiatra debe mostrar su interés; las muestras de fastidio o cansancio son lujos que un psiquiatra no puede darse (un psiquiatra cansado nunca puede realizar bien su trabajo, ya que gran parte de éste se basa en su atención); en estos casos es mejor suspender la entrevista y/o derivar.

Cuando el paciente comienza a narrar su caso, entramos en el "desarrollo de la entrevista". Cuestiones de interés en esta fase de la entrevista:

En el desarrollo se realiza la presentación y análisis del problema.

El objetivo prioritario es la obtención de la información necesaria para llegar a un diagnóstico presuntivo.

La atención debe estar focalizada sobre el paciente, observando gestos y actitudes, esc

uchando el contenido verbal de la exposición, el tono afectivo de la misma, los silencios, tratando de captar la personalidad del entrevistado y los síntomas y signos de valor semiológico.

La tarea esencial es entonces, “abstraer” los signos y síntomas significativos del conjunto de lo expuesto y observado.

Existe una triada sintomática que se debe valorar desde un principio:

...El estado de conciencia.

...El juicio de la realidad

...El riesgo de suicidio

Tipos de pregunta:

Con la forma de realizar la pregunta condicionamos de alguna manera la respuesta.

Así tenemos:

1.- Preguntas que posibilitan respuestas no limitadas Ej: ¿En qué puedo serle útil?, ¿Sobre qué quiere hablar? Estos tipos de preguntas llamadas NO SUGESTIVAS por Kretschmer, facilitan que el paciente se explaye con libertad sobre el tema que él considera como problema. Suele ser muy útil en el inicio de la entrevista, pero tiene el inconveniente (si no se canaliza con otras preguntas) que puede dar pie al divague por detalles intrascendentes.

2.- Preguntas que limitan las respuestas (alternativas) Ej: ¿Se siente más triste a la mañana o a la tarde? Con esta fórmula dirigimos la respuesta para conseguir la información que necesitamos para completar una orientación diagnóstica o precisar un síntoma. Evita las divagaciones, pero quita espontaneidad al discurso del paciente.

3.- Preguntas con respuesta sugerida (sugestiva activa) Ej: ¿Ud. se siente triste, no es verdad? Esta fórmula orienta la respuesta. Se puede usar para inducir (presionar) una respuesta: Ej: ¿En este momento está escuchando voces, verdad? ¿Ud. está pensando en suicidarse, no es cierto? Rápidamente se comprende que este tipo de preguntas se debe realizar cuando otros indicios hacen sospechar una respuesta afirmativa. Aquí se puede cometer el error de no percatarse de haber realizado una pregunta sugestiva y tomar la respuesta como espontánea y valorarla inadecuadamente. También facilita una respuesta afirmativa en aquellos pacientes complacientes que creen que esa es la respuesta que espera el médico.

Tipos de respuesta:

a.- Monosilábicas breves: Ej: Sí, No, Puede ser. Los pacientes parcos requieren un mayor estímulo por parte del terapeuta y una gran dosis de paciencia (virtud que debe poseer en abundancia el que ejerza esta especialidad).

b.- Prolijas (minuciosas): El paciente sobreabunda en detalles innecesarios, ideas secundarias, comentarios insustanciales, etc. Tomamos entonces debida nota de esto (que también es un dato semiológico, en la epilepsia por ejemplo) y a continuación trataremos (no sin esfuerzo) de limitar la respuesta usando preguntas del tipo alternativo (por sí o por no)

c.- Confusas: No consiguen hilvanar una respuesta adecuada. Por disgregación (esquizofrenia). Por trastorno de conciencia (confusos). Por debilitación (demencia) o insuficiencia mental (oligofrenia) Por fuga de ideas (maníacos). Por simulación, etc.

d.- Fraccionada: La respuesta se inicia pero se interrumpe: Por interceptación (esquizofrenia). Por ausencia epiléptica. Por acercamiento delirante (paranoicos). Por llanto en depresivos y neuróticos. Por reticencia. Por conexión con conflictos, en neuróticos, etc.

e.- Evasiva: No aborda el tema preguntando sino que hace innumerables rodeos (no confundir con prolijidad). Verborrágicos, en neurosis, en personalidades pasivo-agresivo.

f.- Para-respuesta: Contesta con un tema diferente al preguntado. Ej: ¿Es Ud. El menor de sus hermanos? Mi hermano es ingeniero (esquizofrenia)

g.- No responde. En este caso hay que observar al paciente. La respuesta NO VERBAL que provoca escuchar una pregunta determinada se observa a través de los gestos mínimos, los cambios de posición, la desviación de la mirada, el llanto, la sorpresa, etc.

Una pregunta para hacerse: ¿El paciente no habla porque no quiere (ejerce su voluntad) o porque no puede (involuntario) o porque quiere pero "no lo dejan "(alucinados)?

El mutismo se puede presentar en la esquizofrenia, por indiferencia, por imperativo de las " voces " que le ordenan no hablar; en el síndrome catatónico; en delirantes con ideas de persecución, por reticencia; en depresivos graves, con introversión profunda; en oligofrénicos profundos, y en simuladores. También está descripto el mutismo psicógeno, tras un impacto emocional, y el mutismo de los niños autistas.

Los "esquizofrénicos" escuchan y comprenden lo que se les dice, pero por sus ideas delirantes y sus alucinaciones, no contestan aunque pueden sonreír (a veces dan la sensación de estar burlándose, muy propio de estos enfermos), cambiar de posición, mover las manos, asentir o negar con la cabeza, hacer una mueca o un gesto, o permanecer imperturbable, pero tenso. Por estos signos sabemos que somos escuchados. Si están alucinados, pueden tener gestos de taparse los oídos, o musitar, o expresiones de atención a un imaginario interlocutor, girar la cabeza para 'ver' si hay alguien atrás, etc.

A veces no contestan, pero sí responden a órdenes simples como: "Levante la mano derecha" "¡Párese!" "Escriba su nombre" (pueden tener la 'orden' de no hablar pero no de no escribir) por ejemplo.

En el "Síndrome Catatónico" el mutismo se acompaña de todo el cortejo de las manifestaciones psicomotrices alteradas propias de este cuadro: 

.flexibilidad cérea, 

.obediencia automática, 

.extravagancias, 

.negativismo (activo, es cuando hace lo contrario a lo pedido, o pasivo cuando no hace ninguna manifestación ante una orden). Un ejemplo de negativismo activo es cuando le indicamos que se siente y el paciente se levanta. El catatónico puede deambular de un extremo al otro del consultorio en forma permanente, o quedarse inmóvil en un sector. No responde a nuestras preguntas pero si le extendemos la mano en gesto de saludo, puede estrecharla tantas veces como nosotros repitamos el gesto. Es decir, también nos escucha, recibe nuestro mensaje, pero no lo contesta, al menos de la manera convencional a que estamos acostumbrados. A veces se los observa muy pasivos, pero hay que recordar que estos pacientes pueden tener reacciones agresivas repentinas. En el catatónico el diagnóstico lo hacemos por sus manifestaciones psicomotoras alteradas.

En el "depresivo grave, el melancólico o estuporoso", la mímica del rostro del que sufre intensamente, la postura abatida, acompañan su mutismo, producto de la introversión de su temática delirante displacentera, desesperanzada. A veces un llanto profuso, otras un quejido persistente, sin lágrimas, acompañan el cuadro general.

Al "delirante reticente" lo denuncia su postura de atención exacerbada a los detalles externos que pueden significar peligro, la mirada de soslayo del desconfiado, la rigidez del porte y la tensión muscular generalizada frente a lo que genera inseguridad. Es un hombre en peligro y en lucha a la vez. Y esa concepción delirante se traduce en toda su conducta. No habla porque tal vez el que lo interroga "puede ser uno de ellos ", esta o cualquier otra proposición delirante persecutoria puede ser la causa. Aquí es donde se prueba la capacidad de persuasión del terapeuta. "Quebrar" el círculo defensivo que protege al núcleo delirante, requiere tiempo, habilidad y talento.

El "simulador" tiene un compromiso con su interés, por eso debe "esforzarse" por mantener un "cuadro" psiquiátrico que imita. Esto le quita autenticidad, y tiñe de artificioso toda su conducta. No tiene el derrumbe vital del depresivo, la indiferencia inimitable del esquizofrénico, ni la riqueza en alteraciones psicomotoras del catatónico, ni la convicción irreductible del delirante.

A éstos lo sustenta lo incomprensible de lo psicótico, a aquél lo comprensible de un motivo. No puede durar mucho entonces ante la observación sagaz del terapeuta entrenado. Hay simuladores que son excelentes actores. Pero ningún actor puede estar en escena todo el tiempo. La tensión que provoca ser estudiado por un "experto" genera fatiga, olvido de detalles. Aquí nuestras armas son el tiempo, la paciencia y la repetición. En la repetición de los mismos hechos es donde se produce la mayor constatación de los errores.

Estos casos enumerados están basados en el supuesto que el paciente no este acompañado por familiares o personas que pueden aportar información que el paciente se niegue a dar.

Enriquecen a los datos de la conducta la indumentaria y el aseo. Tanto el esquizofrénico, como el depresivo grave, se presentan con una vestimenta descuidada y falta de aseo manifiesto, que no suele observarse en el paranoico que quiere dar la impresión de "señor" o "enviado", de personaje importante.

Por último, es importante medir el tiempo de la respuesta; esta medición se puede hacer de dos maneras:

a) El tiempo de respuesta interpersonal, es decir con respecto a otras personas. Este tiempo es lento por ejemplo en melancólicos, confusos, parkinsonianos, etc.; y acelerado en la excitación psicomotriz.

b) El tiempo de respuesta intrapersonal, con respecto a la misma persona en el transcurso de la entrevista. Esto ocurre con algunas preguntas de impacto en lo emocional. Ej: En alucinados cuando preguntamos: " ¿Escucha voces?". En depresivos con intenciones suicidas: " ¿Pensó en suicidarse?" También en Delirantes cuando "tocamos" su núcleo delirante o neuróticos cuando abordamos el conflicto, (no confundir con la interceptación, o la ausencia epiléptica).

El retardo que se puede producir, la reacción emocional observada (rubor, palidez, crispación, abatimiento) son valiosos datos semiológicos.

A veces resulta conveniente que el terapeuta apoye al discurso. Este apoyo se emplea cuando el explorador considera necesario que el relato ya iniciado sea lo más espontáneo posible y su intervención mínima o neutra. Para ello se vale de interjecciones como: "Ah" "Hum", ¿Bien?, ¿Y entonces...?", "Luego qué pasó?.

Otro recurso es repetir las últimas palabras del paciente. De esta manera se demuestra atención y se estimula a continuar el discurso sin provocar sugestiones.

Final de la entrevista

Este momento consta de:

...Un resumen y conclusión de la entrevista.

...Recomendaciones y prescripciones.

...Fijar la fecha de la próxima consulta.

...Despedida (debe ser breve pero cortés)

El examinador debe realizar una valoración que incluya:

... La información suministrada: su verosimilitud, su coherencia, el modo, los antecedentes, etc.

... La personalidad (sus rasgos histriónicos, paranoides, esquizoides, pasivo-agresivos, dependientes, obsesivos, fóbicos ,etc.), y su influencia en la patología que presenta.

... Una evaluación sobre la entrevista.

... Elaborar una hipótesis diagnóstica.