Trastornos psiquiátricos más frecuentes en el anciano

Los trastornos psiquiátricos en la vejez aumentan en relación con otros grupos de edad. Hasta los 75 años lo más frecuente son los trastornos afectivos, y, a partir de esta edad, los fallos cognitivos, las demencias.

Con la edad se producen cambios físicos y psicológicos que pueden influir en la aparición de estas patologías psíquicas. Aparte las variaciones en los diferentes órganos y aparatos, al nivel de sistema nervioso encontramos una disminución del tamaño del cerebro, con agrandamiento de surcos y ventrículos. Se pierden células nerviosas y se produce desarborización de las dendritas. Disminuye el número de sinapsis. Hay cambios degenerativos intraneuronales con placas seniles y haces neurofibrilares, así como depleción de neurotransmisores. Disminuye el flujo cerebral sanguíneo y el metabolismo de la glucosa, no sólo de manera global sino con especial intensidad en determinadas zonas: temporal, frontal, parahipocampal y cíngulo. Se produce depósito de amiloide al nivel de la pared vascular repercutiendo en el flujo.

Los cambios anteriores repercuten en una mayor vulnerabilidad para los enfermos psíquicos o para las agresiones orgánicas.

A nivel de funciones intelectuales, la personalidad se hace más rígida, más insegura y egocéntrica. Los viejos pueden desarrollar actitudes defensivas, mostrándose hostiles y negativos ante todo lo nuevo. La memoria inmediata o primaria se ve bastante afectada con la edad, y se conserva mejor la memoria secundaria o remota, la más antigua.

Los cuadros psiquiátricos principales son:

TRASTORNOS AFECTIVOS:

Los trastornos afectivos son los cuadros psiquiátricos que se presentan con más frecuencia en la primera mitad de este período. La depresión mayor alcanza el 3-5 %. La depresión menor y las distimia entre el 10-12 %. El trastorno bipolar:0,l-0,5 %. En los pacientes institucionalizados de residencias o ingresados en servicios diversos hospitalarios, las proporciones alcanzan hasta el 20-30-40 % de los casos, según los trabajos. La depresión mayor no suele superar la de otros grupos de población, pero sí la presencia de síntomas afectivos que no cumplen criterios suficientes. En la mujer, la frecuencia se duplica.

Las depresiones en los ancianos presentan una sintomatología similar a la que aparece en otras épocas, con diversos rasgos diferenciales como:

• Los episodios tienden a ser más crónicos y prolongados.
• Se presenta con más asiduidad sintomatología ansiosa y agitación.
• Es más frecuente la sintomatología paranoide.
• Son más comunes los síntomas hipocondríacos y somatizaciones varias.
• Más riesgo de suicido.
• Insomnio más intenso.
• Superior resistencia al tratamiento.
• Disminución importante de 105 rendimientos cognitivos.

Entre los factores etiológicos que favorecen la presentación de los síntomas figuran las múltiples pérdidas que se producen en esta época. Pérdida de poder y status social, pérdida de salud y seres queridos, pérdida de capacidad económica y disminución de ilusión y proyección hacia el futuro. Existen elementos colaboradores como la menor disponibilidad de los neurotransmisores y del número de receptores. La presencia de muy diversos tratamientos potencialmente depresógenos como pueden ser los corticoides, antihipertensivos, antiparkinsonianos o antineoplásicos. O bien afecciones diversas como endocrinopatías, alteraciones metabólicas o carenciales, carcinomas o infecciones a menudo cursan con depresión asociada.

Estrechamente relacionado con los trastornos afectivos aparece el problema del SUICIDIO, más numeroso en este espectro de población, que ofrece una mayor relación de hechos consumados frente a los intentos y con métodos más drásticos. El riesgo mayor, se da en varones, que viven solos, padecen cuadros somáticos dolorosos o enfermedades psíquicas como depresión, alcoholismo y trastornos de ansiedad, o bien si existen intentos previos.

DEMENCIAS:

Las demencias son el otro gran cuadro psíquico de la vejez. Es un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de manera crónica y progresiva, con déficits de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio.

La prevalencia de la enfermedad sería aproximadamente del 1-2 % de las personas de 65 años, y se duplicaría cada 5 años hasta los 85-90, a partir de lo cual progresaría de manera más lenta.

En nuestro país, la forma más frecuente es la demencia degenerativa de Alzheimer: 55-60 % de los casos y después la demencia vascular: 10-20 % del total; la demencia mixta representa el 10 % aproximadamente. En otros países como Japón, China o Rusia prevalece la forma vascular. La demencia con cuerpos de Lewy difusos alcanzaría hasta un 10-20% del total, pero erróneamente se incluye, a menudo, dentro del Alzheimer. Se diferenciaría por la frecuencia con que aparecen síntomas psicóticos, la mala tolerancia a los neurolépticos, la presencia de síntomas extrapiramidales, y por las pérdidas de conciencia y caídas inexplicables. También se piensa que son más frecuentes de lo que se creía las demencias frontotemporales, con abundante sintomatología de tipo psíquico: aplanamiento afectivo, disforia, desinhibición, conductas inadecuadas o impulsividad, según predomine el síndrome orbitofrontal o el dorsal medio. El resto de las demencias se repartirían entre las debidas a causas infecciosas: HIV o sífilis, las postraumáticas y las debidas a factores carenciales.

Ante un cuadro de demencia, no sólo se debe identificarlo como tal, sino averiguar a qué tipo de demencia corresponde: vascular, Alzheimer, etc., y, sobre todo, diferenciar el grupo reducido (5-10 % del total) de demencias, parcial o totalmente reversibles, para instaurar el tratamiento "ad hoc" a la mayor brevedad. Las causas más frecuentes son el hipotiroidismo, la hidrocefalia de presión normal, la sífilis y los déficits de vitamina B12 y ácido fólico.

PSEUDODEMENCIA:

La pseudodemencia es un síndrome, no un diagnóstico. Se llama así a un cuadro clínico que semeja una demencia, pero que es producido por un trastorno psíquico funcional y no a una causa neurológica. Es reversible. Puede ser provocado por diversos procesos: esquizofrenia, trastorno facticio, neurosis postraumática, manía, etc., pero su causa más frecuente es la depresión. A veces resulta difícil hacer diagnóstico diferencial y ante la duda se debe tratar como depresión y hacer diagnóstico "ex juvantivus".

DELIRIUM O ESTADO CONFUSIONAL AGUDO:

El delirium o estado confusional agudo es frecuente en el domicilio y, sobre todo, en unidades de hospitalización. A veces quedan sin diagnosticar. Se caracteriza por una presentación aguda o subaguda de alteración del nivel de conciencia, alteración de memoria y pensamiento, desorientación, alucinaciones o ideas delirantes, y agitación psicomotriz. Lo provoca alguna causa médica y presenta gran variabilidad en la sintomatología, con empeoramiento nocturno.

El cerebro del viejo, con sus déficits ya descritos, es especialmente sensible a cualquier factor psíquico (cambio de residencia, privación sensorial) o físico (infecciones, tratamientos, desequilibrios electrolíticos o anestesia).

En el tratamiento, aparte de sedar al paciente si está agitado y atacar la causa somática provocadora, resulta fundamental mantenerle en un medio tranquilo, sosegado, con personas conocidas, darle puntos de referencia y orientación, y protegerle de los riesgos de auto-heteroagresión facilitados por la confusión.

TRASTORNOS DELIRANTES:

Los trastornos delirantes pueden ser primarios o secundarios a tratamientos diversos o causas orgánicas. Encontramos ideación paranoide en el 2-4 % de los ancianos y actitudes de desconfianza, sin cristalizar en un delirio, en proporción mucho mayor. También se presentan casos de esquizofrenias antiguas que alcanzan esta edad y en las que van a predominar los síntomas negativos y defectuales frente a los positivos.

Los trastornos delirantes en los ancianos se ven favorecidos por el aislamiento, los déficits sensoriales (vista u oído) , los fallos cognitivos, el agotamiento y las enfermedades somáticas o tratamientos concomitantes. El tratamiento preferente es con neurolépticos, eligiéndolos según el perfil de efectos indeseables, y recordando la peor tolerancia de los ancianos a los efectos secundarios anticolinérgicos o hipotensores.

ALTERACIONES DEL SUEÑO:

Las alteraciones del sueño son frecuentes. Hasta en un 10-20 % de los ancianos se producen alteraciones del sueño, que generan un número elevado de consultas médicas. El insomnio, junto con la incontinencia y la agitación psicomotriz, son las principales causas de institucionalización. Además, acompaña a casi todos los trastornos psíquicos. Suelen tener una etiología multifactorial, en la que se mezclan causas somáticas y psíquicas, malos hábitos higiénicos, consumo de alcohol o café. El insomnio precoz va asociado a preocupaciones recientes o consumo de estimulantes. El insomnio medio se asocia sobre todo con procesos dolorosos, síndromes de piernas inquietas o patología respiratoria. El insomnio tardío o despertar precoz es típico de la depresión mayor. Al instaurar el tratamiento, debe tenerse en cuenta la vida media del fármaco, eligiendo aquellos de vida media o intermedia para evitar que éste mantenga sus efectos durante el día.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD:

La ansiedad es un síntoma frecuente en el anciano. Las manifestaciones, a nivel psicológico y somático, van a ser muy similares a las de otras épocas de la vida. La prevalencia es del 6-10 % para los trastornos de ansiedad en general, siendo la más frecuente la fobia (4,5-5 %) sobre todo la agorafobia, y también los trastornos adaptativos ansiosos. No son frecuentes las crisis de pánico (0,5-1 %) ni los trastornos obsesivo-compulsivos . Existen cuadros de ansiedad secundaria a fármacos, al padecimiento de enfermedades somáticas sobre todo endocrinopatías, problemas cardiorrespiratorios, o síntomas de ansiedad secundaria a situaciones de estrés. En la vejez se acumulan situaciones de estrés y su capacidad de adaptación se encuentra disminuida. Aparecen después de acontecimientos traumáticos. Pueden presentar síntomas disociativos o somatizaciones diversas.

Ante un cuadro psíquico en un anciano, debemos:

1. Identificar qué otros cuadros somáticos presenta.
2. Conocer todos los fármacos que toma, incluidos productos de herbolario, y analizar posibles interacciones con los nuevos tratamientos.
3. Investigar hábitos tóxicos.
4. Administrar los psicofármacos en la mínima dosis eficaz durante el mínimo tiempo preciso.
5. Tener en cuenta los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados con la edad.
6. Administrar dosis menores que en el adulto.
7. No cambiar bruscamente la medicación ni las dosis de un mismo producto.
8. Vigilar estrechamente los efectos secundarios: lo que es bien tolerado la primera semana puede no serlo en fechas sucesivas.

Bibliografía:

Blazer DG: Depression in late life. St Louis: Ed. Mosby 1993.

Busse EW; Blazer DG: Testbook of Geriatric Psychiatry. Washington: Americam Psychiatric Press 1995.

CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Editorial Meditor 1994.

McCullough PK: Evaluation and management of anxiety in the older adult. Geriatrics 1992; 47: 35-44.

Salzman C: Anxiety in the elderly: Treatment strateqies. J Clin Psychiatry 1990; 51: 18-22.

Serna de Pedro I. de la: Psicogeriatria. Madrid. Ed. Jarpyo 1996.

Serna de Pedro I. de la: Aspectos psiquiátricos de la demencia. S.N. 1998; vol.3,n⁰5: 197-203.

Serna de Pedro I. de la: Relación entre la depresión y la demencia. Pseudodemencia. S.N. 1997 ; vol.2, nº 4: 192-200.

Vitelio MV: Sleep disorders and aging. Current Opinion in Psychiatry 1995; 9: 284-289.